REX - OACHIRPED
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"La connaissance la plus importante dans le domaine de la sécurité des patients porte sur le moyen d’éviter les incidents iatrogènes en cours de traitement ou de soins. Le rôle fondamental des systèmes d’information sur la sécurité des patients est que ces systèmes renforcent la sécurité des patients en tirant les enseignements des échecs du système de soins de santé. Les erreurs dans les actes de soins sont souvent dues à la faiblesse des systèmes de santé et ont souvent des causes communes que l’on peut généraliser et corriger. Même si chaque incident est unique, il existe probablement des similitudes et des schémas type dans les sources de risques qui pourraient passer inaperçues si les incidents n’étaient pas notifiés et analysés" (OMS)
C’est un élément de progrès indispensable à toute organisation. Sa mise en œuvre doit être systématique après un événement indésirable ou porteur de risque. Il constitue une opportunité de partage et d’apprentissage pour l’ensemble des acteurs et quel que soit leur niveau hiérarchique et il exprime l’enrichissement des connaissances.
Il s’appuie sur une analyse méthodique et rigoureuse des événements déclarés et analysés pour comprendre les causes et les mécanismes ayant conduit à des dysfonctionnements à fin d’en tirer des enseignements pour l’avenir.
L'OA CHIRPED met à votre disposition les deux premiers EPR remarquables et les deux premières préconisations.
- L'EPR remarquable est l'illustration d'une situation fréquente. Son analyse approfondie peut vous donner des pistes d'amélioration dans votre pratique quotidienne.
- Les préconisations résultent des travaux en groupe de vos pairs lors des sessions de formations. A partir d'une revue des EPR et de la littérature sur un situation à risques identifiée par la spécialité, les barrières identifiées et applicables dans la pratique quotidienne sont rassemblées et formalisées sous forme de conseils de réduction de risques.
